Vul onderstaande gegevens in om een wijziging in uw betaalwijze of incassomachtiging online aan ons door te geven.
Datum van wijziging (dd-mm-jjjj, b.v. 15-12-2005)
Achternaam en voorletters
Uw adres en huisnummer
De postcode van uw adres (b.v. 1234 AA)
De woonplaats
Het telefoonnummer waarop u gedurende kantooruren bereikbaar bent (b.v. 0123-456789)
Mobiel telefoonnummer (b.v. 06-12345678)
(Post)banknummer voor incasso. Hierbij verleent u tot wederopzegging machtiging tot automatisch afschrijving van premies.
Aanvullende opmerkingen of notities
